Kysymys:
Onko Yhdysvaltojen sairausvakuutuksessa annettava luettelo menettely- ja diagnoosikoodeista, jotka kuuluvat pyynnöstä?
Franck Dernoncourt
2016-01-12 06:41:38 UTC
view on stackexchange narkive permalink

Mietin, onko Yhdysvaltojen sairausvakuutuksessa annettava luettelo katetuista menettely- ja diagnoosikoodeista, jos vakuutuksenottaja sitä pyytää?

Mielestäni luettelo menettelykoodeista, jotka ovat vakuutetun tulisi olla osa sairausvakuutussopimusta, ja sen tulisi sen jälkeen olla vakuutuksenottajan saatavilla, mutta sairausvakuutus, jonka kanssa keskustelen (nimittäin Blue Cross Blue Shield of Massachusetts), ei halua tarjota tällaista vakuutusta. luettelo (katso alla oleva tarkka viesti, jonka he minulle lähettivät).

Olen kiinnostunut enimmäkseen seuraavista paikoista:

  • Kalifornia, Yhdysvallat
  • Massachusetts, Yhdysvallat

Tässä on viesti, jonka sain sairausvakuutukseltani, Massachusettsin Blue Cross Blue Shieldiltä, ​​kun kysyin heiltä " Mistä voin löytää luettelo kaikista menettelykoodeista, jotka on merkitty vakuutussuunnitelman piiriin kuuluviksi tai joita ei ole katettu? ":

Meillä ei ole luetteloa menettelykoodeista, jotka kuuluvat joita emme voi tarjota sinulle. Voimme tarkistaa tietyt menettelykoodit, kun ne toimitetaan meille, jotta voidaan tarkistaa, kuuluvatko ne lääketieteellisten ohjeiden perusteella. Jos sinulla on palveluntarjoajan koodeja, voit ottaa yhteyttä meihin tarkistaaksemme ne sinulle, mutta paras tapa saada selville on, että lääkäri soittaa palveluntarjoajan palveluihin kattavuuden vahvistamiseksi.

Lisätietoja vaadittaessa edelleen:

Menettelykoodi ei yksin määrää, kattaako palvelu palvelun, se on vain yksi palapelin osa. Vaatimuksista laskutetaan menettelykoodi ja diagnoosikoodi. Menettelykoodi kertoo meille, mikä palvelu tehdään, ja diagnoosikoodi kertoo syyn. Menettelykoodin ei tarvitse vain liittyä katettuun palveluun, vaan palvelun syyn (diagnoosi) on osoitettava, että palvelu oli lääketieteellisesti välttämätöntä. Meillä ei ole luetteloa kaikista katetuista toimenpiteistä ja niihin liittyvistä diagnoosikoodeista, emmekä ole kliinisesti koulutettuja määrittämään lääketieteellistä tarvetta. Yleensä lääkärin vastuulla on tarkistaa, kuuluvatko palvelut palveluihin ja ovatko ne lääketieteellisesti tarpeellisia. Voimme tutkia menettelykoodia, jonka lääkäri aikoo laskuttaa, jotta voimme selvittää, onko kyseessä mahdollisesti palvelu, mutta emme voi neuvoa sinua, jos se on lääketieteellisesti välttämätöntä.

LISÄESIMERKKI

Tämän havainnollistamiseksi, että tämä sama ongelma ulottuu Kalifornian ja Massachusettsin ulkopuolelle, tässä on seuraava esimerkki Pohjois-Carolinasta, jossa vakuutusyhtiö yrittää vapautua menettelykoodien antamisesta. Tekosyynä on, että koodit ovat "PHI" (suojattu terveystieto). Tietysti EOB: n koko sisältö, ei vain koodit, ovat "PHI", joten perustelut ovat naurettavia. Ja kirje tulee UnitedHealthcaren "Regulatory Consumer Advocate " -sivustolta!

Wayne Goodwin NC Commissioner of Insurance April Lindsey-Evans Regulatory Consumer Advocate

Näyttää haluttomalta. Kerro minulle lisää siitä.
@jqning varma, olen lisännyt kysymykseen sairausvakuutukseltani saamani viestin.
Ymmärrän heidän asemaansa - kaikkien diagnostisten koodien matriisi ja kaikki menettelykoodit ovat yksinkertaisesti liian suuria ollakseen käytännöllisiä, ja joissakin tapauksissa vanhojen trattien voidaan havaita olevan tehokkaita olosuhteissa, joita ei aiemmin tunneta, joten se muuttuisi jatkuvasti Eikö olisikaan helpompaa kysyä heiltä, ​​onko olemassa menettelyjä, joita ne eivät kata? Eikö kohtuuhintaisessa laissa määritellä vähimmäishoitotasoa ennen kuin vakuutus voidaan myydä laillisesti? (ts. syy miksi jotkut ihmiset eivät voineet pitää vanhaa vakuutustaan)
@Soren Hyvä asia, voisin yrittää pyytää menettelyä, jota ei käsitellä, ja diagnosoida koodit. En ole varma kohtuuhintaisesta hoitolakista: odotan vakuutukseni kattavan hieman enemmän. Jos en saa tietoja vakuutuksesta, minulla on tämä arvoitus: [Kuinka olla varma, että sairaanhoitovakuutus kattaa kokonaan sairausvakuutuksen Yhdysvalloissa?] (Http://expatriates.stackexchange.com/q/ 7686/164).
@Dave Saamasi kirje on todella naurettavaa. Sattumalta eilen, minulla oli jälleen sama argumentti sairausvakuutukseni kanssa täsmälleen samasta aiheesta (tarjoten CPT: n ja ICD-10: n lääketieteelliseen konsultointiin).
üks vastaus:
ohwilleke
2017-01-07 05:41:16 UTC
view on stackexchange narkive permalink

Sairausvakuutussopimuksessa on ilmoitettava, mitä on ja mitä ei käsitellä yksityiskohtaisesti (lisäksi olisi olemassa lyhyt yhteenveto).

Heidän ei todennäköisesti tarvitse antaa menettelykoodeja, jotka ovat katettu tai katettu, koska tällaista kirjeenvaihtoa ei ole, koska vakuutussopimuksen kieli hallitsee eikä vastaa tarkalleen menettelykoodeja.

Esimerkiksi yksi tukikelpoisuuden peruskysymyksistä on, onko menettely lääketieteellisesti tarpeen. Menettely voi olla lääketieteellisesti välttämätön yhdelle henkilölle, mutta ei toiselle, ja yleensä lääketieteelliseen tarpeeseen perustuva kielto voidaan vedota muihin vakuutusyhtiön palvelukseen ottamiin lääketieteen ammattilaisiin.

Ellei vakuutussopimuksessa toisin määrätä EOB: n on sisällettävä menettelykoodit, sillä ei todennäköisesti ole myöntävää velvollisuutta tehdä niin, koska ei ole olemassa yleistä oikeusperiaatetta, joka velvoittaisi heidät paljastamaan sisäisen luokituksensa palvelujen ulkopuolelle oikeudenkäynnin yhteydessä. Ja oikeudenkäyntitilanteissa saatat todennäköisesti hankkia menettelykoodit löytämässäsi vakuutusyhtiöltä, koska EOB: n menettelyyn osoitettu koodi ei varmasti olisi etuoikeutettu tai laillisesti suojattu salaisuus.

Se voi hyvinkin olla, että yrityksellä on sisäiset menettelyt tiettyjä yleisiä diagnoosikoodeja varten, jotka ovat rutiininomaisesti sallittuja tai jotka vakuutusyhtiön byrokraatti on merkinnyt tarkistettavaksi. Mutta sitä pidetään tavallisesti yrityksen liikesalaisuutena, eikä se ole lausunto siitä, mikä on tai ei ole sallittua varsinaisen sairausvakuutussopimuksen nojalla. Etuoikeus tietojen paljastamiseen tässä yhteydessä johtuisi kuitenkin liikesalaisuuslaista eikä siitä, että he ovat PHI.

En ole samaa mieltä siitä, että PHI on oikea syy olla paljastamatta kyseisiä tietoja (ellei joku oikeuskäytäntö, josta en ole tietoinen, on tulkinnut sitä eri tavalla). PHI: n liittovaltion lain määritelmä on 45 CFR 160.103:

Suojatut terveystiedot tarkoittavat yksilöitäviä terveystietoja :

(1) Lukuun ottamatta tämän määritelmän 2 kohdassa määrättyjä tapauksia, se on:

(i) välitetään sähköisin välinein;

(ii) ylläpidetään sähköisessä mediassa; tai

(iii) välitetään tai ylläpidetään muussa muodossa tai muodossa.

(2) Suojattu terveystieto ei sisällä yksilöllisesti tunnistettavissa olevia terveystietoja:

(i) Perheopetuksen oikeuksista ja yksityisyydensuojasta annetun lain, sellaisena kuin se on muutettuna, soveltamisalaan kuuluvissa koulutusasiakirjoissa, 20 USC 1232 g;

(ii) 20 U.S.C. 1232 g (a) (4) (B) (iv);

(iii) työsuhteen tietueet, joita hallussa oleva yritys pitää työnantajana; ja

(iv) henkilöstä, joka on kuollut yli 50 vuotta.

Ristiviittaus 20 Yhdysvaltain lakiin. 1232g (a) (4) (B) (iv) kuuluu seuraavasti:

(iv) kirjaa opiskelijasta, joka on 18-vuotias tai vanhempi tai käy toisen asteen oppilaitoksessa koulutus, jonka suorittaa tai ylläpitää lääkäri, psykiatri, psykologi tai muu tunnustettu ammattilainen tai ammattihenkilö, joka toimii hänen ammatillisena tai ammattiamiehenä tai avustaa tässä ominaisuudessa, ja joka on tehty, ylläpidetty tai käytetty vain palvelun hoitoa opiskelijalle, eivätkä ne ole kenenkään muun kuin tällaista hoitoa tarjoavien henkilöiden käytettävissä, paitsi että lääkäri tai muu sopiva ammattilainen voi henkilökohtaisesti tarkistaa tällaiset tiedot.

Lyhyesti sanottuna se on B.S. että sinulle annetaan lainvastainen syy olla noudattamatta pyyntöäsi, mutta luultavasti yrityksen hylkääminen muista oikeutetuista syistä on yrityksen oikeudessa.

Oletettavasti olet samaa mieltä siitä, että potilaan diagnostiikkakoodi on PHI, jota ei voida paljastaa etuoikeutetulle kolmannelle osapuolelle. Onko arviointi BS: ksi perustuva NC-vakuutusosastoon. agentti on lain mukaan etuoikeutettu? Koodista ja potilaan nimestä voit kertoa, että potilaalla epäillään olevan jokin sairaus, joten en saa mitä ei ole PHI täällä (NC-kirjaimessa).
Kysymyksessä on implisiittisesti se, että EOB on annettu potilaalle ja potilas pyytää EOB: n mukana tulevia koodeja. HIPPA ei edellytä potilaan pääsyn estämistä omalle PHI: lle sillä perusteella, että se on PHI. HIPPA edellyttää, että PHI: tä ei jaeta kolmansien osapuolten kanssa, lukuun ottamatta tiettyjä nimettyjä henkilöitä (kuten hoitava lääkäri ja vakuutusyhtiö), eikä sitä, että PHI: tä ei jaeta potilaan kanssa, johon se kuuluu. EOB-menettelyjen menettelykoodit eivät tarjoa PHI: tä muille potilaille kuin sille, jolle EOB kuuluu.
Muistan, että vain ennätysten haltija (lääkäri) voi paljastaa. Ei ole lainkaan ilmeistä, että vakuutusyhtiö tai muu kolmas osapuoli voidaan pakottaa ilmoittamaan mitään edes potilaalle, vaikka ehkä asiasta onkin säännös. Olen samaa mieltä siitä, ettei se olisi ollut lain tarkoitus, mutta elämme maailmassa, joka on täynnä tahattomia sääntelyvaikutuksia. Voitteko viitata säännöksiin (ehkä E luvun 164 osaan), joiden mukaan vakuutusyhtiön * on * ilmoitettava väitetylle potilaalle?
@user6726 Olen melko varma siitä, että vakuutusyhtiön EOB potilaille (mikä on tietysti PHI) on valtuutettu, vaikka en voi lainata lukua ja jaetta siitä, missä nämä toimeksiannot sijaitsevat lakisääteisessä ja sääntelyjärjestelmässä. Ja olen melko varma, ettei kenenkään ole kiellettyä paljastaa PHI: tä potilaille, vaikka näitä paljastuksia ei ole annettu.


ⓘ
Tämä Q & A käännettiin automaattisesti englanniksi.Alkuperäinen sisältö on saatavilla stackexchange-palvelussa, jota kiitämme cc by-sa 3.0-lisenssistä, jolla sitä jaetaan.
Loading...